Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
"Предоставление путевок в
санаторий-профилакторий,
расположенный в пределах границ
города Трехгорного, неработающим
пенсионерам и неработающим инвалидам"

                             Начальнику Управления социальной защиты

                             населения администрации города Трехгорного

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Адрес регистрации по месту жительства:

                             г. Трехгорный,

                             ул.___________________________д.____кв._____

                             телефон_____________________________________

                             адрес электронной почты_____________________

                             паспорт_____________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ИНН_________________________________________

                             СНИЛС_______________________________________

                                Заявление

     Прошу поставить на учет в качестве  нуждающегося  в  оздоровлении  в

санатории-профилактории,   расположенном   в   пределах   границ   города

Трехгорного, как_________________________________________________________

                              (указывается категория заявителя)

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта;

- копию пенсионного удостоверения;

- копию трудовой книжки;

- копию справки МСЭ об установлении инвалидности;

- копию удостоверения о праве на льготы установленного образца;

- медицинскую справку формы 070/у-04;

- документы, подтверждающие полномочия представителя.

______________                                    _______________________

    (дата)                                               (подпись)

     Поставлен  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в   оздоровлении   в

санатории-профилактории____________регистрационный номер_________________

                          (дата)

_________________________________________________________________________

                          Расписка - уведомление

Заявление___________________________________принято____________ N _______

                 (Ф.И.О. заявителя)                     (дата)

Документы принял_________________________________________________________

"___"_______________20____года