Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                  Начальнику Управления наружной рекламы

                                  и информации Администрации г.Челябинска

                                  Д.Ф. Ярулиной

                 Заявление N _________ от _______________

         на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

     Прошу разрешить установку рекламной конструкции по адресу:

________________________________________________________________________,

характеристика места установки  рекламной  конструкции  (тротуар,  газон,

стена или крыша здания или сооружения и т.п.) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид рекламной конструкции _______________________________________________

(с подсветом/ без подсвета) _____________________________________________

(количество сторон) _____________________________________________________

общей площадью___________кв. м. на срок с _________________по ___________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения ______________________________________

ИНН __________________________________, КПП______________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Банковские реквизиты: р/с _______________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК__________________________________, к\с _____________________________,

Ф.И.О. руководителя заявителя - юридического лица, телефон:______________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. исполнителя по настоящему заявлению, телефон:_____________________

_________________________________________________________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных,  осуществляемую   без

использования средств автоматизации.

Дата подачи заявления _________________________

Подпись заявителя: ____________________________