Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учёт детей, нуждающихся
в особой заботе государства, для
оздоровления в каникулярное время"

                                                                    Форма

                                 Начальнику Управления социальной защиты

                                 населения ______________________________

                                   (муниципальный район, городской округ)

                                 от гр. _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество без

                                         сокращений, а также статус лица

                                            (мать, отец, другое лицо,

                                       являющееся законным представителем

                                               несовершеннолетнего)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                 личность (вид документа, удостоверяющего

                                  личность, серия и номер документа, кем

                                    выдан документ,  дата его выдачи)

                                 зарегистрированной(-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (почтовый индекс, наименование региона,

                                     района, города, иного населенного

                                    пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                                  квартиры)

                                 место фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                     района, города, иного населенного

                                    пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                                   квартиры)

                                 второй родитель проживает по адресу: ___

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты ________________

                                 контактный телефон _____________________

                                Заявление

     Прошу предоставить моему ребенку (детям): __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество ребенка/детей с указанием даты рождения

                                полностью)

путевку(-и) в оздоровительное учреждение: _______________________________

________________________________________________________________________,

                            (наименование)

находящееся на территории _______________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.

Для  предоставления  путевки  (путевок)  в   оздоровительное   учреждение

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
2.	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка
3.	Свидетельство о рождении ребенка (копии)
4.	Документы о доходах членов семьи (для детей из малообеспеченных семей)
5.	Документы о праве на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (копии)
6.	Другие документы

     Среднедушевой доход семьи (указывается для малоимущих семей) в месяц

за период с "_____"__________ 20____ г. по  "_____"___________  20____ г.

составил _________________________________________________ руб. ____ коп.

                    (указать сумму прописью)

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об     обязанности

заявителя сообщить в управление социальной защиты населения в течение 10

рабочих дней об изменениях в составе семьи, доходах и  появлении   других

обстоятельств, которые могут повлиять  на  предоставление   муниципальной

услуги предупреждён(-а).

     Я  выражаю  согласие  на   обработку   своих   персональных   данных

управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

предоставления   путевки   (путевок)   ребенку   (детям),    нуждающемуся

(нуждающимся) в особой заботе государства, в оздоровительное учреждение.

"____"_________ 20___ г.                           _____________________

                                                    (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист управления  ______________ /______________________/

социальной защиты населения