Приложение. Представление к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в 2012 году (для физических лиц)

Приложение

к Положению об учреждении премии

в сфере молодежной политики

города Челябинска в 2012 году,

утвержденному решением

Челябинской городской Думы

от 9 октября 2012 г. N 37/18

                              Представление

   к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска

                     в 2012 году (для физических лиц)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место учебы/работы ___________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) _____________

9. Серия и номер паспорта, когда и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  учебе  кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата ______________

Место печати

Даю  согласие  на  обработку  принадлежащих  мне  персональных  данных  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" и проверку представленных мною сведений.

Дата___________                        Подпись кандидата ________________

                              Представление

   к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска

          в 2012 году (для молодежных общественных организаций)

1. Наименование организации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Дата рождения организации ____________________________________________

4. Данные руководителя организации:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ________________

_________________________________________________________________________

Серия и номер  паспорта,  когда  и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта)

_________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Информация о деятельности в сфере молодежной политики города  Челябинска,

реализуемых проектах и программах

Подпись руководителя организации ______________