Приложение N 5. Заявление на согласие (не согласие) на изменение фамилии и (или) (имени)

Приложение N 5
к административному регламенту

                                       Главе города Магнитогорска

                                       Е.Н. Тефтелеву

                   от малолетнего (ей) __________________________________

                   ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

                   проживающего (ей) по адресу __________________________

                   ______________________________________________________

                                (адрес места жительства)

                   ______________________________________________________

                                Заявление

   Я согласен(на) (не согласен(на)) изменить себе фамилию и (или) (имя)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

с фамилии (имени) "___________________"

на фамилию (имя)  "___________________"

Фамилия _______________________

Имя ___________________________

Отчество ______________________

"___"______________ 20 г.                               _________________

                                                              подпись