Приложение N 2. Заявление о разрешении на изменение имени и (или) фамилии ребенка

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 17 сентября 2012 г. N 12047-П

                       Главе города Магнитогорска _______________________

                       от _______________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                       документ, удостоверяющий личности ________________

                                  (серия, номер, орган выдавший документ)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

                       контактный телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу разрешить изменить имя и  (или)  фамилию  моему  (моей)   сыну

(дочери) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

с фамилии (имени) "____________________"

на фамилию (имя) "____________________", так как отец (мать) ребенка,

(Ф.И.О.) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия ____________________

Имя ________________________

Отчество ___________________

"___" ______________20___ г.                            _________________

                                                              Подпись