Приложение 5. Акт обследования материально-бытовых и социальных условий проживания заявителя (семьи заявителя)

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Управлением социальной защиты населения администрации
города Трехгорного муниципальной услуги "Предоставление
единовременного социального пособия малообеспеченным
либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации семьям
(одиноко проживающим гражданам), а также гражданам,
заключившим договоры пожизненного содержания с
иждивением с администрацией города"

                               "УТВЕРЖДАЮ"

                               Начальник Управления социальной защиты

                               населения администрации города Трехгорного

                               __________________ _______________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

                               "___"_____________ 20_____ года

 Управление социальной защиты населения администрации города Трехгорного

                                   Акт

     обследования материально-бытовых и социальных условий проживания

                       заявителя (семьи заявителя)

                                             "___" __________ 20___ года

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ____________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

Наличие иной собственности ______________________________________________

Расчет дохода:        ________________________________

                      ________________________________

                      ________________________________

                      ________________________________

Итого:                ________________________________

Среднедушевой доход:  ________________________________

     Данные о родственниках, проживающих совместно с заявителем:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер дохода	Вид дохода (з/плата, стипендия, пенсия и др.)

                        Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение специалиста, проводившего обследование _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист УСЗН _______________________  ________________________________

                      (подпись)                 (фамилия, инициалы)