Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 25 октября 2012 г. N 1205

"Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

          участникам физкультурно-спортивного движения инвалидов

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы, учебы __________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны _____________________

_________________________________________________________________________

6. Серия и номер паспорта, когда и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _____________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность.

Подпись руководителя организации                  _______________________

Место печати                                        (инициалы, фамилия)

                                                "___"___________ 20__ г."