Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
предоставлению информации о
состоянии учета гражданина в
очереди на получение жилого
помещения по договору социального
найма, на предоставление
социальной выплаты в рамках
муниципальных программ

                                        Заместителю главы Усть-Катавского

                                           городского округа - начальнику

                                управления инфраструктуры и строительства

                                                   ______________________

                                               от Ф.И.О., проживающего по

                                           адресу _______________________

                                           телефон ______________________

                                Заявление

     Прошу выдать справку о состоянии учета в очереди  на  предоставление

________________________________________________________________________.

     При  рассмотрении  заявления  о  предоставлении  информации  я   даю

согласие  на  обработку  (включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих

мне  персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным   законом   от

08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и  проверку  представленных

мной сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений уведомлен.

                      Подпись заявителя ___________     Дата