Приложение 1 к Порядку. Реестр лиц, реализовавших свое право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами

Приложение 1

к Порядку

СОГЛАСОВАНО (по графам 1-4)                        СОГЛАСОВАНО

Начальник управления (отдела)                      Главный врач лечебно-

социальной защиты населения города                 профилактического

(района)                                           учреждения

__________________________________                 ______________________

"     "                                            "____"________________

Аптека N___________

                                 Реестр                                  

   лиц, реализовавших свое право на льготное и бесплатное обеспечение    

    лекарственными средствами в соответствии с Федеральным законом "О    

      социальной защите инвалидов в Российской Федерации" за период      

                              с ____ по____                              

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия,   |Адрес |Номер      |Кол- |Стоимость отпущенных   |Наиме-

п/п|имя,       |боль- |справкм МСЭ|во   |лекарственных средств, |нование

   |отчество   |ного  |(ВТЭК) или |рецеп|подлежащая возмещению  |шифра

   |инвалида,  |      |мед.заклю- |тов  |аптеке N      (руб.)   |льготы

   |ребенка-   |      |чения      |     |                       |

   |инвалида и |      |           |     |                       |

   |лица, полу-|      |           |     |                       |

   |чающего    |      |           |     |                       |

   |пенсию на  |      |           |     |                       |

   |ребенка-   |      |           |     |                       |

   |инвалида   |      |           |     |                       |

---+-----------+------+-----------+-----+-----------------------+--------

 1 |     2     |   3  |     4     |  5  |           6           |   7

---+-----------+------+-----------+-----+-----------------------+--------

   |           |      |           |     |                       |

----------------------+-----------+-----+-----------------------+--------

Итого:                |           |     |                       |

-------------------------------------------------------------------------

Заведующая аптекой          ________________         __________________

                               (подпись)                  (Ф.И.О)