Приложение 2 к Положению. Подписной лист

Приложение 2

к Положению о комитете территориального

общественного самоуправления микрорайона,

поселка в городе Челябинске

                              Подписной лист

                               г.Челябинск

     Регистрационный номер ______________________________________________

                         (дата, номер постановления администрации района)

     Мы нижеподписавшиеся, члены инициативной группы ____________________

_________________________________________________________________________

                         (микрорайон в границах)

_________________________________________________________________________

                       (мотивированное предложение)

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, имя, отчество  | Адрес места жительства  | Телефон |Личная

п/п|       (полностью)       |      (полностью)        |         |подпись

---+-------------------------+-------------------------+---------+-------

1. |                         |                         |         |

---+-------------------------+-------------------------+---------+-------

   |                         |                         |         |

---+-------------------------+-------------------------+---------+-------

   |                         |                         |         |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

 регистрации, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

     Руководитель инициативной группы: __________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

    регистрации, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                    руководителя инициативной группы)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)