Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Челябинской области

от 13 июня 2002 г. N 91-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение_____________________

_________________________________________________________________________

 (группы избирателей, избирательного объединения (избирательного блока)

о проведении  голосования  по  отзыву  главы  муниципального  образования

(иного выборного должностного лица)______________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, фамилия, имя, отчество)

родившегося "__"_______19_____ года, проживающего________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

в связи__________________________________________________________________

                         (указать мотивы отзыва)

-------------------------------------------------------------------------

 N |   Фамилия,   |  Год рождения   |Адрес места|Серия, номер | Подпись

п/п| имя, отчество|  (в возрасте    |жительства |и дата выдачи| и дата ее

   |              | 18 лет - число  |           |паспорта или | внесения

   |              |и месяц рождения)|           | заменяющего |

   |              |                 |           |его документа|

---+--------------+-----------------+-----------+-------------+----------

   |              |                 |           |             |

---+--------------+-----------------+-----------+-------------+----------

   |              |                 |           |             |

---+--------------+-----------------+-----------+-------------+----------

   |              |                 |           |             |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер и

   дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, собственноручная

          подпись лица, собирающего подписи, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока), группы избирателей, возбудивших вопрос об отзыве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер и

   дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)