Приложение. Подписной лист на проведение голосования по отзыву депутата

Приложение

к Закону Челябинской области

от 13 июня 2002 г. N 92-ЗО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение_____________________

_________________________________________________________________________

  (группы избирателей, избирательного объединения (избирательного блока)

о проведении голосования по отзыву депутата от избирательного округа N___

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося"____"_________19___года, проживающего _______________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

в связи__________________________________________________________________

                         (указать мотивы отзыва)

-------------------------------------------------------------------------

 N |   Фамилия,   |  Год рождения   |Адрес места|Серия, номер | Подпись

п/п| имя, отчество|  (в возрасте    |жительства |и дата выдачи| и дата ее

   |              | 18 лет - число  |           |паспорта или | внесения

   |              |и месяц рождения)|           | заменяющего |

   |              |                 |           |его документа|

---+--------------+-----------------+-----------+-------------+----------

   |              |                 |           |             |

---+--------------+-----------------+-----------+-------------+----------

   |              |                 |           |             |

---+--------------+-----------------+-----------+-------------+----------

   |              |                 |           |             |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер и

   дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, собственноручная

          подпись лица, собирающего подписи, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока), инициативной группы избирателей, возбудивших вопрос об отзыве

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер и

   дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)