Приложение 1 к Положению. Анкета выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение

Приложение 1

к Положению

                                  Анкета                                 

      выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение     

                          Регистрационный N____

                                  Часть 1

  ______________________________________________________________________

             (служба, организация, орган, выявившие ребенка)

Дата регистрации (заполнения)__________(год, число, месяц)

Сведения о ребенке (на дату заполнения) _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Пол ___________. Дата рождения (год, месяц, число)_______________________

Свидетельство о рождении: N________серия______________

дата выдачи ______________________

Статус ребенка___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место рождения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (область, населенный пункт)

Местонахождение на момент выявления______________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья (на момент выявления)

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения):

Мать_____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (год, месяц, число)__________________________

Местонахождение__________________________________________________________

Отец_____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (год, месяц, число)___________________________

Местонахождение__________________________________________________________

Подпись руководителя службы______________________________________________

_________________________________________________________________________

         М.П.                 (фамилия, имя, отчество, должность)

                                 Часть 2

                          Управление образования

Факт получения (неполучения) дошкольного или основного общего образования

_________________________________________________________________________

            (наименование образовательного учреждения или иной

_________________________________________________________________________

                       формы получения образования)

Причины неполучения дошкольного или основного общего образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста управления образования_______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

       М.П.

                                 Часть 3

     Городская комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав

Решение комиссии:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инспектор по работе с населением ГКДНиЗП  _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

Результаты контроля за исполнением решения комиссии:_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение о снятии с учета__________________________________

                               (дата, номер решения)

Инспектор по работе с населением ГКДНиЗП ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

      М.П.