Приложение N 5

Приложение 5

                             Подписной лист

      Выборы депутатов законодательного (представительного) органа

               государственной власти Челябинской области          

                           "__"______ ____года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

законодательного  (представительного)   органа   государственной   власти

Челябинской  области  от  избирательного  объединения  ______________  по

одномандатному (многомандатному) N ___ ___________________ избирательному

округу_______________________________, родившегося______________________,

         (фамилия, имя, отчество)

работающего ____________________________, проживающего__________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, имя, |Год рождения |  Адрес   | Серия, номер |Подпись|Дата

п/п|    отчество   | (в возрасте |  места   | паспорта или |       |вне-

   |               |   18 лет -  |жительства|  заменяющего |       |сения

   |               |число и месяц|          |     его      |       |под-

   |               |   рождения) |          |  документа   |       |писи

---+---------------+-------------+----------+--------------+-------+-----

1. |               |             |          |              |       |

---+---------------+-------------+----------+--------------+-------+-----

2. |               |             |          |              |       |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования представительного органа. По желанию  кандидата  в

подписном  листе  указывается  также   принадлежность   к   общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.