Приложение N 4

Приложение 4

                             Подписной лист

      Выборы депутатов законодательного (представительного) органа

               государственной власти Челябинской области          

                          "__"_______ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

законодательного  (представительного)   органа   государственной   власти

Челябинской области по одномандатному (многомандатному) _________________

избирательному округу N ____ ___________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________________, работающего______________________,

проживающего_________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, имя, |Год рождения |  Адрес   | Серия, номер |Подпись|Дата

п/п|    отчество   | (в возрасте |  места   | паспорта или |       |вне-

   |               |   18 лет -  |жительства|  заменяющего |       |сения

   |               |число и месяц|          |     его      |       |под-

   |               |   рождения) |          |  документа   |       |писи

---+---------------+-------------+----------+--------------+-------+-----

1. |               |             |          |              |       |

---+---------------+-------------+----------+--------------+-------+-----

2. |               |             |          |              |       |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной  судимости