Приложение N 6

Приложение 6

                             Подписной лист

         Выборы депутатов законодательного (представительного)

           органа государственной власти Челябинской области   

                         "___"_______________года

       (Список кандидатов по единому избирательному округу заверен

      избирательной комиссией Челябинской области "__"____ ___года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты  законодательного  (представительного)  органа   государственной

власти Челябинской области от избирательного объединения _______________,

во главе которого находятся:

     1. ________________________________________, родившийся ___________,

                 (фамилия, имя, отчество)

работающий ___________________________, проживающий_____________________.

     2. ______________________________, родившийся _____________________,

              (фамилия, имя, отчество)

работающий ___________________________, проживающий_____________________.

     3. ______________________________, родившийся _____________________,

              (фамилия, имя, отчество)

работающий ___________________________, проживающий_____________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N |  Фамилия, имя, |Год рождения |  Адрес   |Серия, номер |Подпись|Дата

п/п|   отчество     |(в возрасте  |  места   |паспорта или |       |вне-

   |                |  18 лет -   |жительства| заменяющего |       |сения

   |                |число и месяц|          |     его     |       |под-

   |                |  рождения)  |          |  документа  |       |писи

---+----------------+-------------+----------+-------------+-------+-----

1. |                |             |          |             |       |

---+----------------+-------------+----------+-------------+-------+-----

2. |                |             |          |             |       |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются в подписном листе,  неснятой  или  непогашенной  судимости  в

подписном листе указывается номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования представительного органа. По желанию  кандидата  в

подписном  листе  указывается  также   принадлежность   к   общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.