Приложение N 4

Приложение 4

                              Подписной лист

                  Выборы Губернатора Челябинской области

                           "__"______ ____года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Губернатора Челябинской области от  избирательного  объединения

"Абрикос" Сергеева Николая Петровича, родившегося 15 августа  1956  года,

работающего директором кирпичного завода, проживающего в городе Коркино.

-------------------------------------------------------------------------

 N |   Фамилия, имя,   |Год рождения |  Адрес   | Серия и номер|Подпись и

п/п|     отчество      | (в возрасте |  места   | паспорта или | дата ее

   |                   |   18 лет -  |жительства|  заменяющего |внесения

   |                   |число и месяц|          |     его      |

   |                   |   рождения) |          |  документа   |

---+-------------------+-------------+----------+--------------+---------

1. |                   |             |          |              |

---+-------------------+-------------+----------+--------------+---------

2. |                   |             |          |              |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                                 Собственноручная подпись

                                                 и дата ее внесения

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока): _________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                                 Собственноручная подпись

                                                 и дата ее внесения

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования представительного органа. По желанию  кандидата  в

подписном  листе  указывается  также   принадлежность   к   общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.