Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Челябинской области

от 27 марта 2003 г. N 148-ЗО

                              Подписной лист

                  Выборы Губернатора Челябинской области

                          "__"_______ ____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Губернатора  Челябинской  области  Суслова  Михаила  Петровича,

родившегося 3 января 1970  года,  работающего  главным  врачом  городской

больницы N 1, проживающего в городе Магнитогорске.

-------------------------------------------------------------------------

 N |   Фамилия, имя,   |Год рождения |  Адрес   | Серия, номер |Подпись и

п/п|     отчество      | (в возрасте |  места   | паспорта или | дата ее

   |                   |   18 лет -  |жительства|  заменяющего |внесения

   |                   |число и месяц|          |     его      |

   |                   |   рождения) |          |  документа   |

---+-------------------+-------------+----------+--------------+---------

1. |                   |             |          |              |

---+-------------------+-------------+----------+--------------+---------

2. |                   |             |          |              |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                                 Собственноручная подпись

                                                 и дата ее внесения

Кандидат на должность

Губернатора Челябинской области: ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              Собственноручная подпись и дата ее внесения

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона и о его статусе в этом общественном объединении.