Приложение 4. Подписной лист в поддержку кандидата от избирательного блока (объединения)

Приложение 4

к Закону Челябинской области

от 27 марта 2003 г. N 148-ЗО

                              Подписной лист

                  Выборы Губернатора Челябинской области

                           "__"______ ____года

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Губернатора Челябинской области от  избирательного  объединения

"Абрикос" Сергеева Николая Петровича, родившегося 15 августа  1956  года,

работающего директором кирпичного завода, проживающего в городе Коркино.

-------------------------------------------------------------------------

 N |   Фамилия, имя,   |Год рождения |  Адрес   | Серия, номер |Подпись и

п/п|     отчество      | (в возрасте |  места   | паспорта или | дата ее

   |                   |   18 лет -  |жительства|  заменяющего |внесения

   |                   |число и месяц|          |     его      |

   |                   |   рождения) |          |  документа   |

---+-------------------+-------------+----------+--------------+---------

1. |                   |             |          |              |

---+-------------------+-------------+----------+--------------+---------

2. |                   |             |          |              |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                              Собственноручная подпись и дата ее внесения

Уполномоченный представитель избирательного объединения

(избирательного блока): _________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              Собственноручная подпись и дата ее внесения

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в с