Приложение 5. Подписной лист (вариант 1)

Приложение 5

к Закону Челябинской области

от 27 марта 2003 г. N 153-ЗО

                              Подписной лист                             

     Выборы депутатов____________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

                         "___"_______________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N______________

_________________________, родившегося__________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

работающего ______________, проживающего _______________________________.

-------------------------------------------------------------------------

 N | Фамилия, имя, |Год рождения |  Адрес   | Серия, номер |Подпись|Дата

п/п|    отчество   | (в возрасте |  места   | паспорта или |       |вне-

   |               |   18 лет -  |жительства|  заменяющего |       |сения

   |               |число и месяц|          |     его      |       |под-

   |               |   рождения) |          |  документа   |       |писи

---+---------------+-------------+----------+--------------+-------+-----

1  |               |             |          |              |       |

---+---------------+-------------+----------+--------------+-------+-----

2  |               |             |          |              |       |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              Собственноручная подпись

                                              и дата ее внесения

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона и о его статусе в этом общественном объединении.