Приложение 6. Подписной лист (вариант 2)

Приложение 6

к Закону Челябинской области

от 27 марта 2003 г. N 153-ЗО

                              Подписной лист                             

     Выборы депутатов____________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

                         "___"_______________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

избирательным объединением, избирательным блоком________________________,

_________________________, родившегося__________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

работающего _____________________________, проживающего__________________

-------------------------------------------------------------------------

 N |  Фамилия, имя, |Год рождения |  Адрес   |Серия, номер |Подпись|Дата

п/п|   отчество     |(в возрасте  |  места   |паспорта или |       |вне-

   |                |  18 лет -   |жительства| заменяющего |       |сения

   |                |число и месяц|          |     его     |       |под-

   |                |  рождения)  |          |  документа  |       |писи

---+----------------+-------------+----------+-------------+-------+-----

1  |                |             |          |             |       |

---+----------------+-------------+----------+-------------+-------+-----

2  |                |             |          |             |       |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

     номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                            Собственноручная подпись

                                            и дата ее внесения

     Кандидат в депутаты:________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                            Собственноручная подпись

                                            и дата ее внесения

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования представительного органа. По желанию  кандидата  в

подписном  листе  указывается  также   принадлежность   к   общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.