Приложение. Подписной лист в поддержку инициативной группы

Приложение

к Закону Челябинской области

от 25 сентября 2003 г. N 180-ЗО

                              Подписной лист                             

              Местный референдум муниципального образования              

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                     участников местного референдума)

                        "___" _________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с формулировкой вопроса

" ____ _______________________________________________________________" и

зарегистрированную   комиссией   местного   референдума    муниципального

образования

     Регистрационное свидетельство N ______ выданное ____________________

                                                          (дата выдачи)

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,  |Год рождения|Адрес места|Серия и номер |Подпись|Дата

п/п|   отчество    |(в возрасте |жительства |паспорта или  |       |вне-

   |               |  18 лет -  |           | заменяющего  |       | се-

   |               |   число и  |           |его документа |       |ния

   |               |    месяц   |           |              |       |под-

   |               |  рождения) |           |              |       |писи

---+---------------+------------+-----------+--------------+-------+-----

1  |               |            |           |              |       |

---+---------------+------------+-----------+--------------+-------+-----

2  |               |            |           |              |       |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

           заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                       Собственноручная подпись

                                       и дата ее внесения

Уполномоченный представитель инициативной группы по  проведению  местного

референдума:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

      выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_________________________________________________________________________

       представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                        Собственноручная подпись

                                        и дата ее внесения