Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Челябинской области

от 30 октября 2003 г. N 182-ЗО

Подписной лист

                      Референдум Челябинской области

                           "__"_______ ____ года

      (наименование муниципального образования, где проводится сбор

                 подписей участников референдума области)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения референдума Челябинской области с  формулировкой

вопроса

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную областной комиссией референдума Челябинской области

     Регистрационное свидетельство N _________ выданное _________________

                                                           (дата выдачи)

-------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,|Год рождения |Адрес места|Серия и номер|Подпись| Дата

п/п|  отчество   | (в возрасте |жительства |паспорта или |       |внесе-

   |             |   18 лет -  |           | заменяющего |       | ния

   |             |число и месяц|           |его документа|       |подписи

   |             |  рождения)  |           |             |       |

---+-------------+-------------+-----------+-------------+-------+-------

1  |             |             |           |             |       |

---+-------------+-------------+-----------+-------------+-------+-------

2  |             |             |           |             |       |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

           заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                 Собственноручная подпись

                                                 и дата ее внесения

уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по    проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                     номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

         заменяющего его документа уполномоченного представителя

              инициативной группы по проведению референдума)

_________________________________________________________________________

                                                 Собственноручная подпись

                                                 и дата ее внесения