Приложение 1 к Положению. Опросный список

Приложение 1

к Положению

                                     Форма опросного списка

                                        Опросный список                  

                                                                        _______________

                                                                           (подпись)

                                                                 М.П.   _______________

                                                                           (подпись)

ВОПРОС: ______________________________________________________

        (утвержденная формулировка вопроса для опроса граждан)            ЛИСТ N_______

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 N |      Фамилия, имя, отчество      |   Год   |      Адрес       |   Серия и номер |     "ДА"    |    "НЕТ"    | Особые

п/п|                                  |  (дата) | постоянного или  |   паспорта или  |    подпись  |   подпись   |отметки

   |                                  | рожде-  | преимущественного| заменяющего его | гражданина, | гражданина, |

   |                                  |   ния   |     проживания   |     документа   |     дата    |     дата    |

   |                                  |         |                  |                 |   внесения  |  внесения   |

   |                                  |         |                  |                 |   подписи   |   подписи   |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

1. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

2. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

3. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

4. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

5. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

6. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

7. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

8. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

9. |                                  |         |                  |                 |             |             |

---+----------------------------------+---------+------------------+-----------------+-------------+-------------+--------

10.|                                  |         |                  |                 |             |             |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                   /-------\                                                     /-------\

Число граждан, внесенных в лист опросного списка   |       |  Число граждан, внесенных в лист опросного списка   |       |

                                                   |-------|                                                     |-------|

Число граждан, принявших участие в опросе граждан  |       |  Число граждан, принявших участие в опросе граждан  |       |

                                                   |-------|                                                     |-------|

Число подписей граждан в графе "ДА"                |       |  Число недостоверных подписей граждан               |       |

                                                   |-------|                                                     |-------|

Число подписей граждан в графе "НЕТ"               |       |  Число недействительных подписей граждан            |       |

                                                   \-------/                                                     |-------|

                                                              Число подписей граждан в графе "ДА"                |       |

                                                                                                                 |-------|

                                                              Число подписей граждан в графе "НЕТ"               |       |

                                                                                                                 \-------/

Подпись члена комиссии опроса граждан,              Подпись члена Челябинской городской избирательной комиссии,

проставившего суммарные данные на этом листе        проставившего суммарные данные на этом листе

___________  ____________  _________________        _____________ ______________ ______________________________

 (подпись)      (дата)         (Ф.И.О.)               (подпись)        (дата)                 (Ф.И.О.)