Приложение. Подписной лист на проведение конференции граждан

Приложение

к Положению

                              Подписной лист                             

     г. Челябинск

     Мы,  нижеподписавшиеся   члены   инициативной   группы,   инициируем

проведение конференции граждан города по вопросу (вопросам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

           (обоснование необходимости рассмотрения вопроса на конференции

_________________________________________________________________________

                             граждан города)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

  N  |    Фамилия, имя,    |    Год   |Серия и номер|Адрес места |Личная

 п/п |отчество (полностью) | рождения |  паспорта   | жительства |подпись

     |                     |          |             |(полностью) | дата

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

1.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

2.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

3.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

4.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

5.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

6.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

7.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

8.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

9.   |                     |          |             |            |

-----+---------------------+----------+-------------+------------+-------

10.  |                     |          |             |            |

-------------------------------------------------------------------------

Подписи в подписном листе удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа члена инициативной группы, собиравшего подписи)

                                       __________________________________

                                           (подпись)            (дата)