Приложение 3 к Положению. Представление на заселение в "специализированные жилые помещения"

Приложение 3

к Положению

                                                     УТВЕРЖДАЮ:

                                                     Глава администрации

                                                     _____________ района

                                                     города Челябинска

                                                     М.П.

                      Представление на заселение в           

                  "специализированные жилые помещения"       

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Паспорт: _____________________________________________________________

                                    (кем выдан)

4. Год рождения: ________________________________________________________

5. Вид получаемой пенсии: _______________________________________________

6. Группа инвалидности, срок

   переосвидетельствования ______________________________________________

7. Размер пенсии: _______________________________________________________

8. Трудовая рекомендация: _______________________________________________

9. Заработная плата _____________________________________________________

10. Место работы и должность: ___________________________________________

11. Состав семьи:

-------------------------------------------------------------------------

 N |           Ф.И.О.        |Родствен-|  год   | Где учится |  Размер

п/п|                         |   ные   |рождения|или работает|  (з/пл.,

   |                         |отношения|        |            | пособия,

   |                         |         |        |            |  пенсии,

   |                         |         |        |            |стипендии)

---+-------------------------+---------+--------+------------+-----------

   |                         |         |        |            |

-------------------------------------------------------------------------

12. Жилищно-бытовые условия______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дается характеристика жилья, его параметры, условия пользования

_________________________________________________________________________

                          (найм, собственность)

13. Степень самообслуживания ____________________________________________

                      (полная, частичная, невозможность самообслуживания)

14. Заключение: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (о необходимости предоставления специализированного жилого помещения)

Подписи:

Специалист, проводивший обследование              _______________________

Руководитель органа социальной защиты населения    ______________________

                                                     (должность, Ф.И.О.)

М.П.

Секретарь городской Думы

В.И.Смирнов