Приложение 2 к Положению. Примерная форма заявления

Приложение 2

к Положению

                        Примерная форма заявления                        

В администрацию ________________________________ района города Челябинска

От гражданина____________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Паспорт: Серия ___________ N__________ выдан_____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа выдавшего паспорт)

Место проживания:________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                              (город, индекс, домашний адрес)

Дата рождения: число ____________ месяц ___________ год _________________

Размер и вид пенсии: ____________________________________________________

Группа инвалидности и срок переосвидетельствования ______________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                  (дом. квартира, комната, общежитие, вид  жилого  фонда,

                          в собственности либо договор найма)

                                Заявление                                

     Прошу принять меня на  учет  по  предоставлению  специализированного

жилого  помещения  для  инвалидов   с   ограниченными   возможностями   в

передвижении.

     Состав семьи: ______________________________________________________

     С    условиями    предоставления,    пользования    и     содержания

специализированных жилых помещений ознакомлен.

"_____"_____________200_г.                          (подпись)

Секретарь городской Думы

В.И.Смирнов