Приложение 4. Представление к награждению премией Законодательного собрания Челябинской области работникам социальной сферы

Приложение 4

к постановлению Законодательного

собрания Челябинской области

от 30 ноября 2004 г. N 1539

          Представление к награждению премией Законодательного           

        собрания Челябинской области работникам социальной сферы         

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место работы (приложить копию первой страницы устава учреждения)

_________________________________________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ___

_________________________________________________________________________

     6. Специальность по диплому ________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены __________________

     8. Повышение квалификации,  где,  когда  присвоена  квалификационная

категория _______________________________________________________________

     9.  Государственные,   отраслевые   награды,   присвоенные   звания,

государственные  и  областные  премии  (когда  награждены  и   присвоены)

_________________________________________________________________________

     10. Участие в представительных органах _____________________________

     11. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли ________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс ________

_________________________________________________________________________

     13. Серия и номер паспорта,  когда  и  кем  выдан  (приложить  копию

первой страницы паспорта) _______________________________________________

     14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _______________

     15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

     Подпись руководителя учреждения ____________________________________

Место печати                                       "___" ________ 200_ г.