Приложение 3 к Положению. Представление на заселение в "Социальный дом ветеранов"

Приложение 3

к Положению

                                                               Утверждаю:

                                               __________________________

                                                    Глава администрации

                                               ___________________ района

                                               М.П.

         Представление на заселение в "Социальный дом ветеранов"         

"_____"________200___г.                        г. _______________________

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Паспорт: _________________ кем выдан _________________________________

4. Год рождения: ________________________________________________________

5. Вид получаемой пенсии: _______________________________________________

6. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования: ___________________

7. Размер пенсии: _______________________________________________________

8. Трудовая рекомендация: _______________________________________________

9. Заработная плата _____________________________________________________

10.Место работы, должность: _____________________________________________

11.Состав семьи: ________________________________________________________

                                (количество членов)

-------------------------------------------------------------------------

 N |      Ф.И.О.      |Родственные |   Год   |Где учится   |Размер (з/пл,

п/п|                  |отношения   |рождения |или работает |пособия,

   |                  |            |         |             |пенсии,

   |                  |            |         |             |стипендии

---+------------------+------------+---------+-------------+-------------

   |                  |            |         |             |

-------------------------------------------------------------------------

12.Жилищно-бытовые условия: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дается характеристика жилья, его параметры, условия пользования (найм,

                             собственность)

13.Степень самообслуживания _____________________________________________

                      (полная, частичная, невозможность самообслуживания)

14. Заключение:

_________________________________________________________________________

    (о праве и возможности проживания в "Социальном доме ветеранов")

_________________________________________________________________________

Подписи:

Специалист, проводивший обследование             ________________________

                                                    (должность, Ф.И.О.)

Председатель районного Совета ветеранов          ________________________

                                                    (должность, Ф.И.О.)

Руководитель органа социальной защиты населения  ________________________

                                                    (должность, Ф.И.О.)

М.П.