Приложение 3 к Положению. Экзаменационный лист муниципального служащего

Приложение 3

к Положению

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

                           Экзаменационный лист

                         муниципального служащего

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения: ________________________________________________________

3. Сведения об образовании, повышении квалификации, переподготовке_______

_________________________________________________________________________

 (когда и какое учебное заведение окончил, специальность, квалификация по

_________________________________________________________________________

 образованию, сведения о повышении квалификации, переподготовке, наличие

_________________________________________________________________________

           ученой степени, ученого звания, дата их присвоения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Замещаемая должность на дату проведения квалификационного  экзамена  и

дата назначения на эту должность ________________________________________

_________________________________________________________________________

5.  Должность  муниципальной  службы,  на  замещение  которой  претендует

муниципальный служащий __________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Общий трудовой стаж (в том числе стаж работы  по  специальности,  стаж

государственной,  муниципальной  службы,  стаж  работы  в  данном  органе

местного самоуправления) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Присвоен квалификационный разряд (чин, ранг) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (дата, номер распоряжения или приказа)

8.  Вопросы  квалификационного  экзамена,  заданные  экзаменующемуся,   и

краткие ответы на них

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Замечания и предложения, высказанные квалификационной комиссией_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Замечания и предложения, высказанные экзаменующимся _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Оценка  муниципального  служащего  по  результатам  квалификационного

экзамена

_________________________________________________________________________

  (отвечает квалификационным требованиям, предъявляемым по муниципальной

                     должности муниципальной службы,

_________________________________________________________________________

 не отвечает квалификационным требованиям, предъявляемым по муниципальной

                     должности муниципальной службы;

_________________________________________________________________________

  отвечает квалификационным требованиям для присвоения соответствующего

                        квалификационного разряда;

_________________________________________________________________________

 не отвечает квалификационным требованиям для присвоения соответствующего

                        квалификационного разряда)

12. Количественный состав квалификационной комиссии ___________ человек.

На заседании присутствовало ______ членов квалификационной комиссии.

Количество голосов:      "за"              ____ человек,

                         "против"          ____ человек,

                         "воздержались"    ____ человек.

13. Примечание __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

квалификационной комиссии           ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

квалификационной комиссии           ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Секретарь квалификационной комиссии ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Члены квалификационной комиссии     ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

                                    ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена "__"_________20__ г.

С экзаменационным листом ознакомлен (а)# ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                             "__"_______________20__ г.