Приложение 3 к Положению. Справка о периодах муниципальной службы

Приложение 3

к Положению

                                 Справка                                 

    о периодах работы (службы), включаемых в стаж муниципальной службы   

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

         замещавшего муниципальную должность муниципальной службы

_________________________________________________________________________

                      (наименование должности)

в________________________________________________________________________

             (наименование органа городского самоуправления)

                  для установления пенсии за выслугу лет

-------------------------------------------------------------------------

 N |N записи в |      Дата       |  Наименование  |  Стаж муниципальной

п/п| трудовой  | (периоды работы)|  организации   |службы, принимаемый

   |  книжке   |                 |                |для исчисления размера

   |           |                 |                |        пенсии

   |           |-----------------|                |----------------------

   |           |год |месяц|число |                |  лет |месяцев | дней

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |                |      |        |

---+-----------+----+-----+------+----------------+------+--------+------

   |           |    |     |      |             /  |      |        |

   |           |    |     |      |           /    |      |        |

   |           |    |     |      |         /      |      |        |

   |           |    |     |      |       /        |      |        |

   |           |    |     |      |     /          |      |        |

   |           |    |     |      |   /     Всего  |      |        |

   |           |    |     |      | /              |      |        |

-------------------------------------------------------------------------

Основание: трудовая книжка ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа

городского самоуправления      ____________     _______________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

                  Место для печати