Приложение к Порядку. Форма заявления о выплате социального пособия на погребение

Приложение

к Порядку

                             Форма заявления

               о выплате социального пособия на погребение

                                              Начальнику Управления

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              от_________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                              ___________________________

                                              Дата рождения: ____________

                                              Домашний адрес:____________

                                              район, город, поселок _____

                                              улица______________________

                                              дом __ кв. __ тел._________

     Прошу в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 года  N

8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", Законом Челябинской области от  27

октября 2005 года N 410-ЗО "О возмещении стоимости услуг по погребению  и

выплате пособия  на  погребение"  выплатить  мне  социальное  пособие  на

погребение умершего _____________________________________________________

                                   Ф.И.О. умершего лица

дата регистрации смерти умершего ________________________________________

                                           (число, месяц, год)

     К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

_______________________                             _____________________

        Дата                                          подпись заявителя

Документы приняты "__" ________________ 200 г.      _____________________

                                                     подпись специалиста

_________________________________________________________________________

________________________________________Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты "__" __________ 200 г.                      _____________________

                                                     подпись специалиста