Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Челябинской области

от 25 августа 2005 г. N 398-ЗО

                             Подписной лист                              

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области     

                        "_____"_______________________ года              

                                  (дата голосования)                     

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного   Собрания   Челябинской   области   по   одномандатному

(многомандатному) ________________________ избирательному округу N ______

                    (наименование округа)

________________________________, родившегося __________________________,

    (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,|    Год рождения    |      Адрес     |Серия, номер паспорта|Подпись и дата ее

п/п|  отчество   |(в возрасте 18 лет -|места жительства|    или документа,   |    внесения

   |             |   число и месяц    |                | заменяющего паспорт |

   |             |      рождения)     |                |      гражданина     |

---+-------------+--------------------+----------------+---------------------+-----------------

 1 |             |                    |                |                     |

---+-------------+--------------------+----------------+---------------------+-----------------

 2 |             |                    |                |                     |

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

                                          дата ее в