Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Челябинской области

от 25 августа 2005 г. N 398-ЗО

                             Подписной лист                              

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области     

                        "_____"_______________________ года              

                                  (дата голосования)                     

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного   Собрания   Челябинской   области   по   одномандатному

(многомандатному) ________________________ избирательному округу N ______

                    (наименование округа)

________________________________, родившегося __________________________,

    (фамилия, имя, отчество)                        (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------

 N |Фамилия, имя,|    Год рождения    |      Адрес     |Серия, номер паспорта|Подпись и дата ее

п/п|  отчество   |(в возрасте 18 лет -|места жительства|    или документа,   |    внесения

   |             |   число и месяц    |                | заменяющего паспорт |

   |             |      рождения)     |                |      гражданина     |

---+-------------+--------------------+----------------+---------------------+-----------------

 1 |             |                    |                |                     |

---+-------------+--------------------+----------------+---------------------+-----------------

 2 |             |                    |                |                     |

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

                                          дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 15 настоящего Закона, и его статус в этом общественном объединении.