Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Челябинской области

от 29 июня 2006 г. N 41-ЗО

                              Подписной лист

                      Референдум Челябинской области

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

               участников референдума Челябинской области)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения референдума Челябинской области с  формулировкой

вопроса "_______________________________________________________________"

и зарегистрированную областной комиссией референдума Челябинской области.

     Регистрационное свидетельство N _______, выданное __________________

                                                          (дата выдачи)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись

Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

   серия, номер и дата выдачи паспорта, документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

     Собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата

ее внесения.

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Собственноручная подпись и дата ее внесения.