Приложение 4 к административному регламенту. Распоряжение

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Бесплатный проезд реабилитированных лиц
(туда и обратно) один раз в год
железнодорожным транспортом, в районах,
не имеющих железнодорожного сообщения, - водным,
воздушным или междугородным автомобильным
транспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда"
на территории города Челябинска

                                                                    Форма

           Управление социальной защиты населения администрации

             _______________________ района города Челябинска

                Распоряжение N _____ от _____________20 г.

                                        (дата, месяц)

1.Фамилия __________________________________

2.Имя ______________________________________

3.Отчество__________________________________

4.Дата рождения ____________________________

5.Адрес: г. Челябинск_______________________

6. Категория: Реабилитированные

7. Номер льготного документа _______________

8.Вид льготы/ компенсации________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Период: _________________________________Сумма _______________________

10.Номер банка:__________________________________________________________

11. Номер отделения банка:_______________________________________________

12.Лицевой счёт _________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя) ____________      _______________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель ___________________________             _____________________

                     (подпись)                             (Ф.И.О.)

                                            Приложение

                                            к приказу руководителя органа

                                            социальной защиты

                                            от "____"_________200__ N ___

                             ведомость учета

 лиц, получателей сумм возмещения расходов, понесенных реабилитированными

              лицами при проезде на междугородном транспорте

  по ___________________________________________________________________

      (наименование органа социальной защиты администрации района г.

                               Челябинска)

N п/п	Номер дела	Фамилия, имя, отчество,	Наименование и реквизиты документов, подтверждающих право на выплату	Адрес места жительства (пребывания)	Способ выплаты (через почтовое отделение, отделение банка, кассу органа социальной защиты) нужное указать	Реквизиты банка и счет в банке,	Реквизиты почтового отделения,	Размер выплаты в рублях
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Расчет произвел: ___________________

Расчет проверил: ___________________

Руководитель (заместитель руководителя) ____________      _______________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)