Приложение 2 к административному регламенту. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Бесплатный проезд реабилитированных лиц
(туда и обратно) один раз в год
железнодорожным транспортом, в районах,
не имеющих железнодорожного сообщения, - водным,
воздушным или междугородным автомобильным
транспортом со скидкой 50 процентов стоимости проезда"
на территории города Челябинска

                          Начальнику (управляющему) управления социальной

                          защиты населения ______________________________

                                           (наименование района, города)

                          _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                          от_____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                          _______________________________________________

                          проживающего:__________________________________

                          _______________________________________________

                               (адрес по месту регистрации, телефон,

                                       электронный адрес)

                          паспорт _______________________________________

                                     (серия, номер, когда и кем выдан)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                                                    Форма

                                Заявление

     Прошу  в  соответствии  с  Законом  Челябинской  области  "О   мерах

социальной поддержки жертв политических репрессий в Челябинской  области"

выплатить мне  сумму  возмещения  расходов,  понесенных  при  проезде  на

междугородном транспорте.

     К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Причитающуюся мне сумму прошу выслать через почтовое отделение N _____ по

указанному в заявлении адресу; __________________________________________

прошу перечислить на счет, открытый в ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты

                                  счета)

"____" __________ 200__г.                           _____________________

                                                       (личная подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                 Расписка

Заявление от гр. _____________________принято "____"___________200___года

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность, и личная подпись лица,

                          принявшего документы)

Зарегистрировано в _____________________________________под N ___________

                (наименование органа, принявшего документы)