Приложение N 2 к Положению. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 2 к Положению

о едином банке данных о семьях и детях,

находящихся в социально опасном положении

                                                                Утверждаю

                                      ___________________________________

                                      наименование должности руководителя

                                      ___________________________________

                                         Ф.И.О. и подпись руководителя

                                   Акт

                   обследования жилищно-бытовых условий

     1. Фамилия, имя, отчество н/летнего ________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения, место рождения ______________________

     3. Адрес, телефон: _________________________________________________

     4. Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы (учебы), должность	Размер, источники доходов

     5.  Участие  каждого  из  родителей  в   воспитании   и   содержании

несовершеннолетнего _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о несовершеннолетнем:

     а) занятие (учреждение  образования,  группа  (класс),  не  получает

образование) ____________________________________________________________

     б) успеваемость ____________________________________________________

     в) занятость в свободное время _____________________________________

     г) условия проживания несовершеннолетнего __________________________

_________________________________________________________________________

     д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним _____________________

     е)  состояние  здоровья  несовершеннолетнего  (жалобы  на  состояние

здоровья,  имеются  ли  отклонения  в  развитии,  учет  у  врачей   узкой

специальности и др.) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами

семьи ___________________________________________________________________

     8. На несовершеннолетнего  выплачивается  пенсия  ________,  пособие

_________, алименты __________, получает заработную плату _________.

     9. Жилищно-бытовые условия _________________________________________

     10. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной,

правовой, педагогической, психологической, материальной)? _______________

_________________________________________________________________________

     Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи

несовершеннолетнему _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель, телефон, дата: