Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 28 мая 2009 г. N 441-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону Челябинской области

от 29 июня 2006 г. N 36-ЗО

                              Подписной лист

     Выборы депутатов____________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

                         "__" ________________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

от избирательного объединения____________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

______________________________________________по_________________________

                                                  (наименование округа)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N_________________

______________________________________, родившегося_____________________,

       (фамилия, ими, отчество)                        (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                   (наименование организации, занимаемая должность)

проживающего ____________________________________________________________

          (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

                                  населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

_________________________________________________________________________

                    сбор подписей, и дата ее внесения)

                    *

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается).

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в  подписном  листе  указываются  сведения  об  этом

одновременно с указанием наименования представительного органа

     В случае наличия у кандидата неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываю