Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 28 мая 2009 г. N 441-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Закону Челябинской области

от 29 июня 2006 г. N 36-ЗО

                              Подписной лист

     Выборы главы муниципального образования_____________________________

                                (наименование муниципального образования)

                        "__" ________________ года

                          (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы муниципального образования ______________________________

                                (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ___________________________

               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

             (наименование организации, занимаемая должность)

проживающего____________________________________________________________.

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

                              населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

_________________________________________________________________________

                    сбор подписей и дата ее внесения)

                                                      *

Кандидат на должность главы муниципального образования: _________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается).

     В  случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого  указываются   в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования представительного органа.

     По   желанию   кандидата   в   подписном   листе  указываются  также

принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному

общественному объединению, статус кандидата в этой  политической  партии,

этом общественном объединении, если о членстве в  ней  (в  нем)  кандидат

указал  в   заявлении   о   согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

частью 2 статьи 19 настоящего Закона.

--------------------

* Если кандидат в депутаты сам собирал подписи  и  удостоверил  подписной

лист в  качестве  лица,  собиравшего  подписи,  данная  удостоверительная

подпись может не вноситься.