Приложение 1. Заявление на проживание в "Социальном доме ветеранов"

Приложение 1

к Положению

Типовая форма заявления

В управление социальной защиты населения администрации ___________ района

от гражданина ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Паспорт: серия ____ N ____ выдан:________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

Место проживания: _______________________________________________________

                     (город, индекс, домашний адрес)

Дата рождения: число ________ месяц _________ год ___________

Размер и вид пенсии:

Последнее место работы: _________________________________________________

Жилищные условия: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (дам, квартира, комната, общежитие, вид жилого фонда, в собственности

                           либо договор найма)

Имеются родственники: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

Заявление

     Прошу  направить  меня  на  постоянное  проживание в "Социальный дом

ветеранов".

     С  условиями  приема,  содержания  и  пользования помещениями в доме

ветеранов ознакомлен (а).

"__"____________200_____ г.              ________________________________

                                                      (подпись)