Приложение 2. Медицинское заключение О возможности проживания в "Социальном доме ветеранов"

Приложение 2 к Положению
о специализированном жилом доме социального
назначения для ветеранов войны и труда
"Социальный дом ветеранов"

            (Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

                          Медицинское заключение

          О возможности проживания в "Социальном доме ветеранов"

Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:

_________________________________________________________________________

Район ____________________________ город ________________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Год рождения: ___________________________________________________________

Домашний адрес:__________________________________________________________

Состояние  здоровья  (не  нуждается  в  постоянном  уходе,  находится  на

постельном режиме и т.д.)

Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:

Фтизиатра _______________________________________________________________

Онколога ________________________________________________________________

Психиатра _______________________________________________________________

Дерматовенеролога _______________________________________________________

Заключение: в доме ветеранов проживать __________________________________

                                               (может, не может)

"__" _____________20__ года

___________________

___________________

___________________

___________________   ______________      _______________________________

    (должность)          (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.