Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата денежных
средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, находящихся под опекой
(попечительством), денежных выплат на реализацию
бесплатного проезда на детей, обучающихся в областных
государственных и муниципальных образовательных
учреждениях" на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                    Начальнику управления социальной

                                    защиты населения

                                    _____________________________________

                                    от___________________________________

                                    Паспорт серия _______N ______________

                                    Дата выдачи: ________________________

                                    Адрес: ______________________________

                                    тел. ________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить  мне  денежные  средства  на  содержание  опекаемого

ребенка _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Родители ребенка:

     Мать _________________________________________

     Отец _________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1.Копия постановления об установлении опеки (попечительства)_____________

2. Копия свидетельства о рождении________________________________________

3. Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком_________

4. Документы, подтверждающие отсутствие попечения родителей______________

5._______________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  не  позднее   чем   в   десятидневный   срок   о

возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  выплату   денежных   средств

(помещении ребенка на  полное  государственное  обеспечение,  усыновлении

ребенка, прекращении учебы, установлении места  нахождения  разыскиваемых

родителей, досрочного освобождения родителей  из  мест  лишения  свободы,

перемене места жительства и др.). Я предупрежден(а) о полной материальной

ответственности в случае  сокрытия  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты пособия.

                              "___"_____________200_г.___________________

                                                      (подпись заявителя)

Peг.N__________"_____"_______________200__г._____________________________

                                                (подпись специалиста)