Приложение 8. Протокол

Приложение 8
к Административному регламенту предоставление
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                             Форма протокола

                      на назначение денежных средств

                           Челябинская область

   УСЗН ______________________________________________города Челябинска

                                 Протокол

Номер дела 860001

     1

 992 (262)

Дата назначения _______________

Вид выплаты:   Денежные средства на содержание

               приемного ребёнка в приёмной семье

Статья: Закон Челябинской обл. N 212-ЗО

Гр.______________________________________________________________________

Пол: ___________                           Дата рождения ________________

Адрес:___________________________________________________________________

Дата обращения __________________________

Категория заявителя _____________________________________________________

Количество нетруд. членов семьи - 1

_____________________________ Дата рождения______________________________

 Денежная выплата на оплату проезда              __________________рублей

 Денежная выплата на предм.хоз.обихода           __________________рублей

 Размер выплаты(компенсации)                     __________________рублей

 с _________________________       по ___________________________________

 Расчет произвел:________________________________

 Расчет проверил:________________________________

 М.П.               Начальник УСЗН __________________________