Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги материальное обеспечение
приемным семьям на территории города Челябинска

                                                                    Форма

                                      Начальнику управления социальной

                                      защиты населения

                                      _____________________________района

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество начальника)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      адрес:_____________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне на ребенка, переданного в приемную семью:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

	Наименование выплаты	Основание
	денежные средства на содержание	Договор N _______ от___________200_г.
	денежные выплаты на реализацию права бесплатного проезда	Справка об учебе от ____________200_г.
	денежные средства на приобретение товаров хозяйственного обихода	Договор N _______ от __________200_г.

К заявлению прилагаю:

1. Копия распоряжения  главы  администрации  __________________района  об

образовании приемной семьи от "___"_________200_г. N_______

2. Копия договора о приемной семье от "___"_________200_г. N_____________

3. Копия свидетельства о рождении________________________________________

                                   (реквизиты, дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

4. Справка с места жительства  о  совместном  проживании  с  ребенком  от

"___"_____200_г. N_____

5. Документы, подтверждающие отсутствие попечения родителей:

мать: ___________________________________________________________________

отец:____________________________________________________________________

6. Справка об учебе ребенка______________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  не  позднее   чем   в   десятидневный   срок   о

возникновении  обстоятельств,  влекущих  прекращение   выплаты   денежных

средств на содержание приемного  ребенка  (помещении  ребенка  на  полное

государственное  обеспечение,  усыновлении  ребенка,  установлении  места

нахождения разыскиваемых родителей, досрочного освобождения родителей  из

мест лишения свободы, перемене места жительства и др.).

     Я  предупрежден(а)  об   обязательности   возмещения   необоснованно

выплаченных мне денежных  сумм  в  случае  сокрытия  мной  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты денежных средств.

                             "___"_____________200_г.____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу перечислять денежные средства:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитного учреждения

                      или номер почтового отделения)

_________________ 200__ г.                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Проверено по базе получателей ежемесячного пособия на ребенка

                                                       __________________

                                                         (дата проверки)

выплата пособия прекращена с_________, в числе получателей_______________

                                                           (не значится)

Peг.N__________ от "_____"_______________200__г.

_________________________

  (подпись специалиста)