Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 18 ноября 2010 г. N 17-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону Челябинской области

от 25 августа 2005 г. N 398-ЗО

                             Подписной лист                              

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области      

                        "_____"_______________________ года              

                                  (дата голосования)                     

           (Список кандидатов по единому избирательному округу

заверен избирательной комиссией Челябинской области "___"__________ года)

                                                  (дата заверения списка)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Законодательного Собрания Челябинской области от  избирательного

объединения ____________________________________________________________,

                      (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

     1. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________________________________________________,

                                (дата рождения)

работающий _____________________________________________________________,

проживающий _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта)

     2. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________________________________________________,

                                (дата рождения)

работающий _____________________________________________________________,

проживающий _____________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта)

     3. ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________________________________________________,

                                (дата рождения)

работающий _____________________________________________________________,

проживающий _____________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                    города, иного населенного пункта).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно - число и месяц рождения)	Адрес места жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

      собст