Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Челябинской области от 18 ноября 2010 г. N 17-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Закону Челябинской области

от 25 августа 2005 г. N 398-ЗО

                             Подписной лист                              

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Челябинской области     

                        "_____"_______________________ года              

                                  (дата голосования)                     

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного   Собрания   Челябинской   области   по   одномандатному

(многомандатному) ________________________ избирательному округу N ______

                    (наименование округа)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно - число и месяц рождения)	Адрес места жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

               наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

      собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и

                                          дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении, если о членстве в ней (в нем) кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 15 настоящего Закона.