Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе Магнитогорске

Приложение N 4

к постановлению администрации города

от 26 сентября 2011 г. N 11027-П

                                                             Главе города

                                                           Е.Н. Тефтелеву

                               Заявление

 о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в

                          городе Магнитогорске

Заявитель________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН ___________________ ___

Серия_________ N_________________ дата выдачи___________________________,

выдано __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица: город, индекс _______________________

_________________________________________________________________________

Улица_________________________________, дом _________________, контактный

тел. ____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

телефон ______________, факс _______________, адрес электронной почты:___

_________________________________________________________________________

   (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку, направление

                     решений, извещений, уведомлений)

Р/сч._______________________________ в отделении ________________________

банка___________________________________________________________________,

БИК______________________________, к/сч в ГУ РКЦ ЦБ РФ __________________

_________________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в_____________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     Прошу  переоформить  лицензию  на  розничную   продажу   алкогольной

продукции

Регистрационный номер_________________выдана "____"__________________г.,

В связи с________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать  нужное:  изменением  места  нахождения  организации;  изменением

наименования  организации  (без  её  реорганизации);   места   нахождения

обособленных подразделений, окончанием срока аренды производственного или

складского помещения, утратой лицензии, открытием нового объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

тип (вид) объекта ______________________________________________________,

Общая площадь _____________,площадь торгового помещения_________________,

площадь складских помещений ____________________________________________.

Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная)

_________________________________________________________________________

Место нахождения объекта: город_________________________________________,

улица _________________________, дом ____________________________________

на срок _________________________________________________________________

                       (указать срок действующей лицензии)

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и  Челябинской  области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

Дата подачи заявления_______________________

Руководитель ________________ _____________ ______________________

               (должность)      (подпись)           Ф.И.О.

В случае сдачи по доверенности:

представитель ______________ ________________________

                 (подпись)            Ф.И.О.

Доверенность N ______________ от _______________________