Приложение. Заявление

Приложение к Положению

об отдельных государственных

должностях Челябинской области

_________________________________________________________________________

         (наименование должности, фамилия и инициалы руководителя

      структурного подразделения Правительства Челябинской области)

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес __________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату   к   трудовой   пенсии

(возобновить  мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к   трудовой   пенсии),

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии  с  Законом

Российской Федерации "О  занятости  населения  в  Российской  Федерации".

Трудовую пенсию _________________________________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                 (наименование органа, назначающего трудовую пенсию)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности Челябинской области, государственной  должности

иных субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,  назначении

мне пенсии за выслугу  лет,  ежемесячного  пожизненного  содержания,  при

установлении мне пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при

установлении в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,

Челябинской  области,  нормативными  правовыми  актами  органов  местного

самоуправления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный

срок  сообщить  об  этом  в  соответствующее  структурное   подразделение

Правительства Челябинской области и в орган социальной защиты  населения,

производящий выплату доплаты к трудовой пенсии.

"___" __________________ г. ___________________

     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ г. ______________

Место для печати

                                       __________________________________

                                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                   и должность работника, уполномоченного

                                                регистрировать заявления)