Приложение 1 к административному регламенту. Заявление

Приложение 1 к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного пособия

при рождении ребенка" на территории города Челябинска

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт серия _______ N _______________

                                  Дата выдачи: __________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  Дата прописки _________________________

                                  тел. __________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

     - с отцом ребенка в браке, брак расторгнут, в брак не вступала;

     - я являюсь опекуном этого ребенка.

Пособие ранее назначалось в ____________________________, не назначалось.

Состав семьи, учитываемый при назначении ежемесячного пособия на ребенка:

Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Обязуюсь:  об  изменении  доходов  семьи  и  ее  состава  (в  случае

помещения  ребенка  в  детские  учреждения  на   полное   государственное

обеспечение, лишения родительских прав, признания отцовства, усыновления,

прекращения учебы в общеобразовательном учреждении, окончания учебы детей

старше  18  лет,  перемены  места  жительства,  др.)  сообщить  в   орган

социальной защиты не позднее, чем в месячный срок.  Я  предупрежден(а)  о

полной материальной ответственности в случае представления  недостоверных

сведений о составе семьи и размере дохода семьи.

"___"_____________200_г. ___________________

                         (подпись заявителя)

Peг. N__________"_____"_______________200__г. ________________________

                                                (подпись инспектора)

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия свидетельства о рождении _______________________ ______ (листов)

2. Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком ________

3. Документы, подтверждающие доход ______________________________________

4. Выписка из трудовой книжки ___________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Всего листов  ______

Дата _______________                         Подпись ____________________